新型コロナウイルスの流行で、通勤、通学、人付き合い、イベントなど私たちの生活は一変した。
中でも大きな打撃を受けたのは医療だ。
医療者は自らが感染するリスクを引き受けながら必死で診療にあたり、感染者を診ない医療機関では受診控えが起きて経営が圧迫されている。
100年に一度とも言われるこの疫病によって、私たちの健康を守る医療体制はどれほどのダメージを受けたのか。
医療政策や医療経済が専門の研究者で医師の二木立さんは、「中期的には、新型コロナは日本の医療の『弱い追い風』になる」と前向きな評価をしている。
いったいどういうことなのか。再び東京でじわじわ感染者が増える中、二木さんにお話を伺った。
※インタビューは6月29日午後、対面で行い、その時点での情報に基づいている。
コロナ対策の反省から保健所の機能強化と病床削減の見直しへ
ーー新型コロナウイルスの流行は、日本経済にも医療体制にも大きなダメージを与えました。それにもかかわらず、二木先生が医療に対して「弱い追い風になる」（※1）と前向きに評価されたことは驚きました。
コロナ問題が日本経済に重大な影響を与えることは確実で、それによるGDP（国内総生産）の落ち込みが2008年のリーマンショックや2011年の東日本大震災を上回ることは確実視されています。これが医療・社会保障の長期的な財源確保に重大な障害になることは確実です。
しかし、国民意識の変化という面では、非常時における医療の役割・重要性が広く理解されたことも見落とせません。
保健所と医療機関・医療者の献身的な活動と「医療崩壊」の危機が連日のように報じられたため、国民はコロナの危険と保健・医療の重要性、国民皆保険制度の大切さを「肌感覚」で実感するようになりました。
東日本大震災後に高まった国民の「社会連帯意識」は残念ながら長続きしませんでしたが、このような「肌感覚」は相当長く続くと思います。
そのため、コロナ問題が収束した後に、政府が緊縮財政に転換しても、従来の厳しい医療費抑制政策を復活・強化すること、少なくとも医療費（伸び率）の厳しい抑制目標を設定することは極めて困難になると予測します。
ーーむしろ新型コロナ対策での反省で、縮減傾向にあった医療提供体制計画が大きく見直されるだろうと予測していらっしゃいますね。
まず、今回のコロナ対策の第一線を担った保健所の機能強化が図られると思います。
保健所数は、1994年の848か所から2019年の472か所へとほぼ半減しています。しかし、保健所がコロナ対応を迅速に進める上で重大な障害になったことは広く報じられています。
2025年時点での医療ニーズを推計し、医療機能ごとに必要病床数を定めた「地域医療構想」についても、見直しが図られると思います。
現在の構想の「2025年の医療機能別必要病床数」には感染症病床が含まれていませんが、それが加えられるのは確実です。感染症病床は2000年の2396床から2017年の1876床に減少していますが、新たな感染症の発生に備えて、病床数の大幅増加が図られると思います。
また、高度急性期・急性期病床の大幅削減の見直しが図られるでしょう。諸外国に比べて少ないICU（集中治療室）の大幅拡大は必須となります。
その関連で、病床削減の大きな柱とされてきた公立病院の統廃合計画も大幅な見直しがされると考えます。公立病院の統合による機能強化は今後も進められると思いますが、それとセットで計画されている病院の廃止・病床削減は相当見直されるはずです。
効率一辺倒で余裕のない地域医療構想のスタンスが見直され、様々な大災害にも迅速に対応する「医療安全保障」という視点から、各都道府県および全国で、ある程度余裕を持った病床計画が立てられるようになると思います。
コロナで病院には「余裕」が必要だという教訓
「余裕」という点では、私は「地域医療構想」で2025年の必要病床数を推計する際に、高度急性期病床の病床利用率を75％、（一般）急性期病床のそれを78％に設定したことは、結果的に極めて適切だったと考えています。
2015年にこの数字をみたときは、現実の数値よりずいぶん低いと感じたのですが、今回のコロナ危機を踏まえると、この程度の「余裕」を持っていれば、危機が突発しても十分に対応できると思いいたりました。
しかし、現在の診療報酬では病院は90～95％の病床利用率を維持しないと、黒字にならないような構造になっています。
今回のコロナ危機では、患者の7割を公立病院が受け入れたと厚労省の吉田学医政局長も認めています。
その理由は、コロナ患者を受け入れやすい高機能病院では公立病院の割合が高いだけでなく、公立病院の病床利用率が民間病院よりも低く、結果的に患者を受け入れる「余裕」があったためでもあると、私は推察しています。
そのために、今後の重要課題は、「医療安全保障」の観点から、地域医療構想が前提としている上記病床利用率でも十分に経営が成り立ち、適正利益（概ね5％）が確保できるような入院の診療報酬を設定することです。
そうすれば、ふだん90％程度の病床利用率を達成している病院はそれなりに「内部留保」を積み上げることができ、今回のように患者の受診控えが突発しても、経営危機に陥ることはないと思います。
政府の新型コロナ対策「遅かった」
ーー 新型コロナに関する経済対策が日本は遅かった、不十分だったという議論があります。帝国データバンクによると、新型コロナ関連の倒産は6月25日現在で285件。厚生労働省によると、解雇や雇い止めは6月4日時点で2万450人に上りました。経済状況の悪化は医療へのアクセスにも影響すると考えられますが、「バラマキ政策」と批判された特別定額給付金も含めて国の新型コロナ対策支援についてどう評価されていますか？
私は、日本政府・安倍晋三内閣の経済対策だけでなく、医療機関への支援策も遅かったと思います。せめて、6月12日に成立した「第二次補正予算」規模の対策を4月30日に成立した「第一次補正予算」に盛り込むべきだったと考えます。
特に医療機関に対する緊急包括支援金は、第一次補正では1490億円にすぎなかったのが、第二次で2兆2370億円と15倍になりました。
「特別定額給付金」は複眼的に考える必要があります。「バラマキ」とか「総花的」という批判がありましたが、全国民に半強制的に自粛生活を求めたことに対する補償と考えれば、必ずしも「バラマキ政策」とは言えません。
逆に当初の閣議決定通り、一部の低所得者に対する30万円の給付金に限定していたら、国民の分断が生じ怒りが爆発した危険があります。これは政治的理由です。
経済的理由としても、国民の消費の喚起につながると思います。GDPの縮減がこれによって少しは緩和できると思います。
2008年のリーマンショックの時の定額給付金は、一人1.2万円で、お年寄りや18歳未満の子どもには8000円が加算され、2万円が給付されました。しかし、財務省の公式の推計では、実際に消費されたのは25%でした。
今回は金額が5～8倍ですし、国民の生活困窮度も2009年よりも進んでいますから、消費を喚起する経済的な理由があると思います。
私は全国民に10万円を支給した上で、低所得の人にはそれに加えて、原案にあった30万円を給付するのが妥当だと考えています。
新型コロナでの社会的な連帯意識は弱い
ーーコロナに感染する不安は国民全体に広がったものの、東日本大震災の時と比べ、社会連帯意識が強まったとは必ずしも言えないということですが、どのような現象を指しておっしゃっていますか？
東日本大震災の時は、被災者が地域的に限定していて、なおかつ、被災の時期が固定していました。
しかも被災者の冷静な行動が、日本だけでなく世界的にも大きく報道されたため、「安全地帯」に置かれていた被災地以外の国民は、被災者への社会連帯意識が強まったと思います。
その一つの現れで、多くの国民がボランティアに参加しましたね。私は当時、日本福祉大学の副学長でしたが、震災直後から大学で学生ボランティアを募って、支援を継続しました。
被災者のお役に立っただけでなく、ボランティアに参加した学生の意識がものすごく高まりました。
ただし、それは宮城と岩手の話です。震災により東京電力第1原発事故が起きた福島の県民や福島産の作物に対する偏見と差別はすごく強かったことも見落とせません。
それに対して今回は、全国民がコロナにかかる危険・恐怖を持っています。
「うつさない、うつらない」が合い言葉になったことに象徴されるように、個人の自己責任が対策の全面に出されました。
震災の被災者は「自己責任」を誰も取れるはずがなかったのです。今回は、個人の予防策が過度に強調され、「自己責任」が全面に出されています。支援の対象は医療機関に限定されて、ボランティアもしようがありません。
だから「明日は我が身」のような意識で、社会連帯意識は強くなりません。逆に、コロナ感染に対する恐怖心から、コロナ患者に対する偏見や差別が広く生じたと思います。
恐怖心を煽った日本政府、専門家への批判
その極端な現れが、残念なことに一部で生じた、コロナと戦う医療関係者に対する偏見や差別でした。「自粛警察」もそうだと思います。
この点に関して私が指摘したいのは、このような恐怖心を極度に強めた一因は、「何も対策を取らなければ42万人が死亡する」という専門家の発信と、それを無批判に報じた新聞やテレビの報道だということです。
私は、専門家会議の委員の不眠不休の奮闘には頭が下がる思いですが、42万人死亡説は煽り行為、あるいはショック療法としか思えません。
ーー北海道大学の西浦博先生の死亡者予測ですね。西浦先生は危機感を強めるためにあえて公表したとおっしゃっています。
運動家や政治家がショック療法を取るのはまだ許容範囲です。
しかし、研究者は事実に基づいて冷静に発言しなければなりません。特に、不確定な事象に対しては、複数のシナリオを示すべきです。「地獄のシナリオ」のみを示して、確信犯的に煽り行為やショック療法をやることは許されません。
それに加えて、安倍首相の対応がずいぶん遅れました。習近平国家主席の訪日の問題、オリンピック開催の問題があり、2ヶ月以上対策が遅れたと思います。
その遅れを挽回するために、エビデンスもないし、法的な裏付けもなく、専門家会議も提案していなかった、小中高校の一斉休校を突如「要請」しました。
一斉休校はその後、日本小児科学会も批判しています。当時はともかく、今ならコロナの死亡率は若者とお年寄りでは100倍ぐらい違うことがはっきりしています。一斉休校は、「42万人死亡説」とともに、国民にコロナに対する過度の恐怖心を植えつけたと思います。
私自身は、マスク着用や手洗いの徹底、「三密」を避けることや「ソーシャルディスタンシング」にはエビデンスもあり理解できます。コロナが流行した当初は、WHOも海外の研究者もマスクの効果を否定していましたが、今は方針を転換しています。
ーー限定的にですね。感染しないためでなく、自覚症状がない時に感染させないためにつけるとしています。
私もそれらを励行しました。
しかし、「外出8割削減」とした目標の根拠は示されず、行き過ぎだったと思います。ソーシャルディスタンシングや人との接触制限はわかる。しかし、それを「外出8割削減」につなげるのは論理の飛躍だと思います。
3密の典型とも言えそうな通勤電車でも、報じられている限りではクラスターは発生していません。
ーーただ、8割削減の根拠はメディアに説明されていましたし、満員電車も喋らないからリスクは低いだろうと専門家はずっと話し、私も書いてきました。メディアがきちんと伝えきれていなかった責任もありそうです。
藻谷浩介氏のレポート（※2）が面白かったのですが、人口密度と感染の蔓延度は相関すると思いきや、「外れ値」である東京を除けば、相関はないのです。
例えば、私の住んでいる名古屋市の人口密度は全国平均より遙かに高いのですが、感染の蔓延度は全国平均以下です。外出自粛などが医学的にどのような意味があったのか検証する必要があると思います。これは、今後の感染の第2波に備えた対策を立てる上で不可欠です。
病床増加は平時でのコストにならないか？
ーー話を戻します。コロナ対策の反省で、病床削減方針を見直すとしても、病床増加は平時にはコスト増になることも予想され、国が進めてきた在宅医療への転換とも矛盾する可能性があります。これについては、平時はどのように運用すべきで、「病院から在宅へ」という在宅推進政策とどのように整合性を取るべきだと考えられますか？
今後求められているのは「病床増加」ではなく、「地域医療構想」における総病床（一般・療養）の削減計画の見直しと、感染症病床の増加です。感染症病床は全体から見れば少ないですから、それで全体の病床増加とはなりません。
そもそも、地域医療構想による病床削減にも医療費抑制効果はほとんどありませんし、厚生労働省もそれを主張したことはありません。
逆に、複数の公立病院の統合で病院機能を高度化した場合には医療費は増加します。
その実例もあります。
例えば、山形県の酒田市を中心とする庄内二次医療圏では、県立病院と市立病院の統合で高度・急性期医療の比重を高くして、入院単価が4万円から7万円に増えました。外来単価も9000円から1万5000円に増えたのです。
経常収益は100億円から201億円に倍加しています。病床数は2病院の928床から760床にだいぶ減らしたのです（※3）.
地域医療構想は病院機能を高めるというのが大義名分なのですから、それを素直に実行すれば医療費は増えるわけです。
「在宅医療への転換」は幻想で、コロナ以前からほとんど進んでいませんでした。そもそも、病院医療・施設ケアと在宅医療・在宅ケアは対立物ではなく、補完的です。
なおかつ、在宅医療を進めることによって、医療・福祉費は減らせないということは学問的に結論が出ています。
財源をどうするか 増税？ 診療報酬の見直し？
ーー医療体制の強化を図るにしても、財源が必要です。財源確保策として、消費税だけでなく、租税の多様化を唱えられています。ただし、大幅な増額は難しいとして「弱い追い風」という表現を使われていますが、コロナで生活が逼迫している国民にこの「増税」を前提とした対策は理解されるでしょうか？
財源の問題は、「短期」（1年以内）と「中期」（概ね5年程度）に分けて考える必要があります。
まず短期的に、当面は、第二次補正予算中の「予備費」を使ったらいいのではないかと思います。医療分に使うことが決まっている2兆円がありますし、使途が未確定の5兆円がありますからこの一部を使うということです。
これは出すことが決まっているのですから、当座は国民負担が増えるわけではありません。もちろん将来世代の負担増は別の話ですよ。
コロナ収束後も患者の受診控えが続き、保険診療費が2020年度予算で想定していた額を大幅に下回った場合は、神奈川県保険医協会が提案している、診療報酬の「単価補正」支払いを考えるべきです。
これは、2020年度予算の想定額を下回った場合、「時限的特例的」措置として、対前年比の減額分の逆数値補正を行い、現在10円の1点単価を引き上げるというものです（例：前年度の2割減になった場合、１点単価を10円×10/8=12.5円と補正）。
過去にこうした特例措置は取られたことはありませんが、昔は今と違って1点10円に固定されていませんでしたから、その意味ではもともとやっていたこととも言えます。
予備費を使うにしても、診療報酬を使うにしても、いずれの場合も患者・国民の個人負担は増えないし、「増税」にもなりません。
ただし、以上は短期、せいぜい1年程度の話です。
中期的には、租税財源の多様化に加えて、「コロナ復興特別税」の導入も検討すべきと考えます。
ある新聞社の世論調査によると、コロナの感染拡大に対して、政府に優先的に強化してほしい対策として最も多かった声が「医療提供体制の整備」だったそうです。
おっしゃる通り、増税は厳しいと思いますが、以前に比べると、国民の理解は相対的に得やすくなっていると期待しています。
何より、医療機関の経営困難についての新聞報道が続いています。
かつてジャーナリズムでは、医療機関が儲けすぎだという報道が主流でした。それに対して、今回は、医療機関がコロナに対して頑張っているという報道に加えて、医療機関がコロナ患者を受け入れていないところも含めて経営困難に陥っている、ことを報道していることに私は注目しています。
医療現場への慰労金は画期的
ーー補正予算では、「医療・福祉の提供体制の確保」という項目で現場で汗をかく人たちへの慰労金が支出されています。医療現場のモチベーションを高める支出を高く評価されていますが、実現した理由は何だと考えられますか？ 過去の災害などでこうした慰労金がつくことはなかったのでしょうか？
コロナと戦う医療機関・医療従事者への国民の支援・感謝の高まりを追い風にして、日本医師会等の医療団体が積極的な予算要求を行った成果だと思います。少なくとも全国レベルでこうした給付が行われるのは史上初めてです。
コロナと戦う医療従事者についても、それに伴う国民の支持の高まりについても、ジャーナリズムが大々的に報道しましたね。
東京だと、航空自衛隊が医療従事者に感謝を表すためにブルーインパルスを飛ばしました。その時もマスコミの論調が全然違いましたね。
医療団体の要求を受け止めた、与野党の医系議員の活躍も大きかったと思います。
国会の質疑を見ると、医療機関への財政支援を一番強調したのは共産党だと思います。ただし、その方法について具体的提案はしていません。
それに対して、「自民党新型コロナウイルス対策医療系議員団本部」の提案は特筆に値するものでした。「コロナ非対応病院における減収補償」として、「減収の割合としては、3割減と仮定」し、「減収額のうち約8割を補償」し、その期間は3～8月の6ヶ月としています。
神奈川県保険医協会の提案と並び、優れた提案だったと思います。
ーー東日本大震災などでも医療従事者の献身が日々話題になりましたが、今回は何が違ったのでしょうね。
震災は東北だけでしたからね。今回は全国が苦しんでいます。その違いだと思います。
ーー一方で、患者減によって経営困難になった医療機関への支援の必要性を訴えられています。医師の働き方改革や医療のかかり方の見直しも同時に進められているなか、不要不急な受診の抑制に繋がったのではないかという評価もなされています。必要な人の受診抑制があってはならないですが、これらの施策への影響についてはどのようにお考えですか？
今の局面で大事なのは、コロナに対する不安や、医療体制が整わないという理由で、本来受けるべき医療が受けられなくなったことです。それが主たる問題です。
私はコロナが「不要不急な受診抑制につながった」的なショック療法的な見方には与しません。政治家や運動家なら許容されるかもしれませんが、理性と事実に基づいて判断すべき研究者がショック療法を使ってはいけません。後の被害が大きくなりますから。それが私の研究者としての信念・矜持と経験則です。
（続く）
【引用文献】
1. 二木立「コロナ危機は中期的には日本医療への『弱い』追い風になる」『文化連情報』2020年7月号：6-11頁（ウェブ上に公開されている「二木 立の医療経済・政策学関連ニューズレター」192号に転載）
2. 藻谷浩介「東京都心リスク 突出して高い23区の感染率 在宅勤務で、郊外が選択肢」『週刊エコノミスト』6月30日号：20-21頁
3. 2019年２月22日第19回地域医療構想に関するワーキンググループ資料1-4
【二木立（にき・りゅう）】日本福祉大学名誉教授
1947年生まれ。1972年、東京医科歯科大学医学部卒業。代々木病院リハビリテーション科科長、病棟医療部長、日本福祉大学社会福祉学部教授を経て、2013年日本福祉大学学長に。
2018年3月末、定年退職。『文化連情報』と『日本医事新報』に連載を続けており、毎月メールで配信する「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」は医療政策を論じる多くの官僚、学者、医療関係者が参考にしている。
著書は、『地域包括ケアと福祉改革』、『医療経済・政策学の探究』、『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』（いずれも勁草書房）等、多数。近著に『コロナ危機後の医療改革』（勁草書房。9月刊行予定）。