大麻「使用罪」を創設する動きがある中、厚労省の議論に加わっている依存症診療専門の医師からも出された「サンクション（罰則）が必要だ」という発言。
トラウマの痛みを大麻で紛らわす使用者も多い中、罰や逮捕はプラスになるのだろうか？ さらなる傷を与えることにはならないのか？
医療者の理解も進まない薬物依存症で、支援者は患者にどう向き合うべきなのか、患者国立精神・神経医療研究センター薬物依存研究部長の松本俊彦さんに聞いていく。
患者を支援する時、厳しさは必要か？
——先生も患者さんと向き合っている時、腹が立つこともあると思います。患者さんが問題行動を起こすこともあるでしょう。「厳しさもなければダメだ」と小林先生は言っていますが、依存症診療の医療者には厳しさも必要なのですか？
僕が患者さんに厳しいことを言ったことがないかと言えば、嘘になります。病院の中の立場もありますし、治療上必要だと思って言うこともあります。
しかし、厳しくしたことをきっかけに治療の流れが変わることはそんなにありません。まあ、患者さんの方で「松本先生もこのあたりが限界なんだろう」と気を利かせて、諦めて引き下がってくれているケースはあるかもしれませんが。
もちろんルールやダメなことについて説明する必要はありますが、何も「厳しさ」を前面に出さずとも、淡々と説明すればいいと思うんです。
自分の中で振り返ってみると、自分が患者さんに厳しい口調で何かを言う時って、自分が疲れていて、我慢の限界を超えてキレちゃった時なんです。まあ、精神科医としては失格かもしれないですね。
——治療の中で、「厳しいお父さん役」「優しいお母さん役」が必ずしも必要というわけではないですか？
色々な考え方があると思います。もしかすると、小林先生たちの治療は「育て直し」のような、人生を最初からやり直すようなアプローチで治療を組まれているのかもしれません。
僕らはもっとドライに、本人が今何に困っているのかに焦点を当てて、何が現在の本人にとってベターなのかを本人と一緒に考えるスタンスで治療しています。もちろん、必要があると感じれば、治療のなかでトラウマの問題も取り上げますが、ルーチンでは行いません。
そんなやり方は「視野が狭い」とか「底が浅い」と言われたらそれまでですが、人権というものを考えると、僕らは、本人がこれまで生きてきた過程を一からやり直さなければいけないと否定する立場にないような気がしています。
——意図的に困り感を作るとか、本人がこれまでの生き方を問い直さなければいけないきっかけを外部の人間が提供する、という考えには反対ですか？
それは難しい質問です。結果的にそういう風になってしまっている支援もあると思います。
例えば、処方薬を色々な医療機関から集めている処方薬依存の患者さんに対しては、患者さんの同意を得た上で、処方してくれる医師に「もうこの患者さんは薬物依存症の治療中なので、もう処方しないでください」と、診療情報提供を郵送することはあります。これなんかは確かに患者さんの困り感を引き起こす、一種の「医者の迷惑行為」といえるでしょうね。
確かにそういうのは、「困り感」を出すことだとは思いますが、医者同士が、しかも、患者さんの同意を得た上で連携してやっていることであって、刑罰による困り感とごっちゃにされると違う、という気はします。
少なくとも医療者が、司法に対して「こいつ、治療をやる気がないんで、ちょっと困らせてくださいよ」と協力をお願いするのは、反則だと思います。
「司法はハームリダクションの方向に進んでいる」は本当？
——小林先生は司法について、刑罰を設けているが、実態はハームリダクション（※）の方向に動いていると指摘しています。その見方についてはどう思われますか？
※薬物使用など健康被害をもたらす行動を完全にやめさせるのではなく、健康被害をできるだけ減らす観点から支援するアプローチ。
それについて、私は少し違った見解を持っています。
僕は20年来、法務省関連施設で診療したり調査をしたり、矯正職員対象の研修会で話したり、法務省の委員を努めたりしてきました。確かに法務省の矯正局、刑事施設に務めている方や、保護観察所に務めている方は、治療者・援助者の心持ちを身につけて大きく変わっています。
でも彼らが相手にしているのは刑が確定し、いままさに刑罰を受けている人たちだから、そこを前提として、いま自分達にできることを一生懸命やろう、少しでも再び刑務所に戻って来させないようにしよう、というスタンスです。
捜査や取り締まりの人たちがそのようなスタンスになっているかといえば、それは大いに疑問です。なにしろ、彼らの職務は捜査と取り締まりなので、刑罰を回避して支援するという考え方は職務上考えにくいと思います。その意味で、かけらも骨抜きになんてなっていません。
刑の一部執行猶予制度の導入は、当初、社会内処遇の方向に日本が進む大きなターニングポイントだと思ったのですが、少なくとも現時点ではかえって拘束時間が長くなる厳罰化の方にふれています。
骨抜きの兆候はまったく見えていません。
——松本先生が昨年、委員として参加した検討会でも、回復支援にも力を入れる方向性が示されています。その動きへの期待はないのでしょうか？
その回復支援は、まず刑罰ありきで、その刑罰が、今後、長きに渡って当事者の人生に大きなダメージを与えることが前提となった回復支援です。
その後に、一生懸命支援を受けたとして、一体、どこまで挽回できるのでしょうか。何となく、「殴った後に撫で撫でする」のに近い印象を受けます。
もちろん、支援しないよりはしたほうがマシでしょうが、大麻に関しては、依存症レベルの人は少ないという事実も考慮すべきでしょう。治療すべき病気が存在しないにも関わらず、医療や類似のサービスを強要される問題もあります。
もちろん、治療や支援ではなく、交通事故の違反講習と同じように、罰則として支援を設定するというのならば理解はできます。しかし、それは断じて「セラピー」ではありません。治療を強制するのは倫理的に問題があると思います。
逮捕されて最初はホッとしても....長引く排除による苦しみ
——薬物の使用者の話を聞くと、逮捕直後に「逮捕されてよかった」とか「逮捕してくれてありがとう」という言葉が聞かれることがあります。俳優の高知東生さんも逮捕しにきた人にお礼を言ったことで有名ですね。自分でも「このままではまずい」とわかっているのに止められない人が、逮捕をきっかけに変わることもなきにしもあらずですよね？
もちろんそれはあると思いますよ。それは絶対に否定はしません。
ご本人が公言しているのでいってよいと思いますが、高知さんの元担当医として、彼の回復の様子をずっと見ていて感じたのは、最初はみんなそう思うということです。
ところが、その後、仕事を見つけよう、アパートの部屋を借りようといった具合に、社会に居場所を探そうとすると、愕然とするのですよね。本当に社会に居場所を見つけるのは大変です。
その頃には、「逮捕してくれてありがとう」は、心のなかで撤回されているのではないでしょうか？
——前科がつくと、日本社会ではなかなかやり直しがきかないことに気づくわけですね。高知さんも鬱っぽくなっていましたね。
そうです。
——最初は逮捕で止めるきっかけができたとホッとしても、その後に長く続く社会からの排除にじわじわ苦しめられるということですね。
苦しみます。本当に一人ぼっちになるからです。
——それを支えるのは、仲間なのですかね？
もちろん、自助グループの仲間の支えはとても大事ですし、頼りになります。
しかし、逮捕によって、別の大切な仲間との関係は破綻しています。薬物とは関係のない、大切な仲間もいたはずです。逮捕されないに越したことはないです。
「回復」は薬の使用の有無で評価することではない
——大麻「使用罪」ができてしまうとして、回復を支えるために何ができそうでしょうか？
正直に言うと、本当に思い当たらないです。
せめて「逮捕による害」を減らすことでしょうか?
たとえば、違法薬物で逮捕されると、捜査機関側が逮捕前にメディアにリークして、逮捕された有名人を晒し者にするとか、検察に送検する時に車の後部座席のカーテンをわざと開けるとか、ワイドショーで騒ぐとか、逮捕されると色々な問題がセットで起きてきますよね。
そうした「害」を低減することです。それには、まず、捜査当局が秘密を確実に守ることが必要だと思うのです。少なくとも容疑者の段階、推定無罪の身柄の段階では、配慮があるべきではないかなと思います。
——また、小林先生の主張に、依存症の患者さんに手を焼いている一部の精神科医は共感を示していました。どう思いますか？
薬物依存症の患者を診る医者はとても少なくて、特に大麻単独で使っている患者に会う機会はほとんどないと思います。それで、薬物依存症臨床の現実をよくわからないまま賛同しているところがあるのだと思います。
大麻を使う人たちは、正高佑志先生とやったネット調査で見ても、95%が仕事を持っています。社会生活をきちんと送れていて、税金を納めている人たちです。そんな人たちが逮捕されることで人生がどう変わるのか。本当に一人ぼっちになってしまうことを、一般の精神科医を含めた医者は残念ながら知らないのではないかと思います。
小林先生はよく「大麻や覚せい剤のような違法薬物の依存症患者は、処方薬や市販薬の依存症患者に比べて、その後の回復が良い」と言っています。
確かに違法薬物である大麻の場合、患者さんたちが依存症未満の段階で逮捕され、軽症のうちに治療にアクセスしているのは事実です。だから、当然、治りやすく、「回復が早い」と感じることでしょう。
しかし、依存症の治療の効果を、単に「薬を使っているか否か」だけで判断してはダメだと僕は思います。
その人が今、社会でどんなポジションでどんな活動をしているのか。どれだけ元々あった関係性を取り戻しているのか。仕事をして社会に居場所を見つけられているのかなどで見るべきです。
薬をやめさせるのが目的ではなく、幸せになるために支援をする
人の人生は薬を使う・使わないだけで決まるわけではありません。真面目に薬をやめた結果、薬で紛らわしていたトラウマが酷くなって、自殺におよんでしまった人もいます。
僕らはなぜ薬物依存症の人が薬物を止めることを支援するかというと、薬物がいけないからじゃなくて、おそらくやめた方がハッピーになれるから支援しているのです。ハッピーになるための手伝いをしているのであって、薬を使わせないことが目標ではありません。
——薬を使いながら幸せになる方法を探った方がいい人も、中にはいるわけですよね？
その通りです。一時期、ラップミュージシャンがよく受診したことがありました。大麻をやめた状態のその人たちと会い続けていると、はたと気付くことがあります。それは、ADHD（注意欠如・多動症）の方が少なくないということです。
そして大麻を使っていた頃の方がキレにくくて、仲間も付き合いやすいし、本人も思考がまとまって、いろいろなことをじっくり考えることができています。
そんな人たちが大麻が使えなくなったからということで、かわりにADHDに対する薬物療法を提供するわけです。たとえば、その治療薬はメチルフェニデートという、一定程度の依存性を持つ覚醒剤類似薬だったりします。
この覚醒剤類似の合法な薬を長期にわたって飲むのと、違法な大麻を毎日吸うのと、長期的に、どちらの健康被害が深刻か問われると、正直、自信を持って答えられない自分がいます。
そういうことはまだ研究されていないのです。
——先生のお立場だと、現状、違法となっている薬物を完全肯定はしづらいでしょうね。
完全肯定はできないのですが、エビデンスがないことについて、「絶対にやっていると不幸になる」という決めつけは良くないと思います。データがないのですから、僕らは謙虚になってきちんと研究するべきだと思います。
薬物のスティグマが強いのはなぜ？
——薬物依存症の取材をしていてよく感じるのですが、日本社会の中で、違法とされている薬物を使っている人はダメなやつだ、という見方がすごく強いです。スティグマ（負のレッテル）が非常に強くて本人の健康影響や回復は考慮されないまま、世論が厳罰化を後押しする力にもなっている気がします。
でも第二次世界大戦直後ぐらいまでは違っていました。太宰治も坂口安吾も、著名な作家が薬物を使っていましたし、受験勉強でヒロポン（覚せい剤）を使っていた人もたくさんいました。
70年代、80年代に薬物で逮捕されながら、その後も活躍を続けてきたミュージシャンや芸能人も多いですね。
おそらく「ダメ。ゼッタイ。」などの予防啓発のあり方と、厳罰化が進んできたことが影響しています。啓発にあたっては薬物使用と凶悪犯罪と絡めることで嫌悪感を強めてきた歴史があると思います。
——このスティグマの強さを変えるには何が必要だと思いますか？
もちろん、予防啓発のあり方を変えることや、回復者の姿を社会に見せていくことが必要だと思います。
けれど、やはりスティグマの根っこにあるのは「基本的に犯罪だよね」ということだと思います。
ある薬物依存症の女性は、ギャンブル依存症対策で闘っている田中紀子さんの「私も当事者だから」という発言を受けて、こう言いました。「でもあの人はギャンブルじゃん。私は覚せい剤だから。犯罪者だから」と自嘲するようです。やはり犯罪にされていることは大きいと思います。
そこは注意しておく必要があります。
最近まで、自己流のおかしな治療法が蔓延っていた精神科医療
最後にどうしても言いたいことがあります。
薬物依存症の治療は専門家が少ないし、診てくれる人も少ない。僕も自戒しなければいけませんが、少数の人が診ているうちに、正しいと思っておかしな治療を始めて、それを疑わなくなっていくことがあるのです。
——「俺流の治療」が絶対化されていくのですね。
そうです。我が国の薬物依存症の治療の歴史を調べていると、あり得ないような人権侵害が行われてきています。
僕が小林先生の協力を得て回復支援プログラム「SMARPP」の開発に着手したのは2006年からですが、2000年代前半までおかしな治療がまかり通っていました。
医学書院が出している『精神医学』という有名な専門誌で、2001年に「薬物依存症の治療モデル」として3つのモデルが紹介されています。
一つは「病棟に鍵をかける」。二つ目は「脳に鍵をかける」。最後が「心に鍵をかける」です。
「心に鍵をかける」は、アルコール依存症の治療に用いられていた、開放病棟・任意入院・自助グループやダルクとの連携しながら行うプログラムで、私が依存症臨床を最初に体験した病院が実施していた方法です。ただし、当時は亜流だったプログラムです。
一方で、病棟に鍵をかける、脳に鍵をかける方法は、今日における精神障害者の権利擁護の基準に照らしてみると、驚くべき内容です。覚せい剤の欲求を乗り切るためには幻覚や妄想がなくても1ヶ月は絶対に外に出してはいけないとか、病棟にも堅牢な壁やサーチライトがあって、患者を逃がさないようにする。
——刑務所みたいですね。
完全に精神保健福祉法を無視したプログラムです。1年にもわたる強制入院をさせ、大量の抗精神薬を服用させ、さらには隔離室で飲ませる水にも抗精神薬を混ぜて投与したりしていました。「欲求を抑えるにはたくさんの薬が必要で、1年も隔離することが必要だ」と堂々と言っていたのです。
精神保健福祉法にも色々と抵触しますが、そのおかしな治療法が有名雑誌に掲載されても、2001年当時、精神科医は誰も文句を言わなかった。みんなもそれを、「しかたないよね」と受け入れていたのです。なにしろ、自分はが絶対に診たくない患者を診てくれているわけですから。
医療者も薬物問題では軽視しがちな人権
その後、「SMARPP」を用いつつ、主として外来で治療を行うようになってから、覚せい剤の最終使用から2〜3週間でどうしても使いたくなる「渇望期」というものは、本当にあるのか？と疑うようになりました。
もちろん多少はあります。でもそんなにハードな病棟に入れなくても乗り越えられる。離脱症状が激しい人は、元々のトラウマや精神疾患の自己治療に使っていた人です。本当につらいのです。それでも決して長期の強制入院など必要はないです。
かつて行われていた治療は、明らかに「トゥーマッチ（やり過ぎ）」なものだったのです。比較的最近までそういった問題のある治療法が行われてきたにもかかわらず、先人たちはそれに異議を唱えることがなかった。
こうした非倫理的な治療状況を変えるために、私は「SMARPP」の開発を始めたつもりで、確かに「SMARPP」以降、状況は変化してきました。
ところが、「SMARPP」の開発に協力してくれた小林先生が、現在、「治療のためにサンクション（罰則）が必要だ」と言っています。残念なことだと感じています。
今、日本では、国連による「障害者権利条約」の日本初審査が行われています。強制入院が多く、隔離拘束の問題もある日本はおそらく強く批判されています。今回、俎上に載せられるかどうかはわかりませんが、薬物依存症の治療も問題だらけです。
覚せい剤取締法違反の再犯リスクの高い人たちは、精神障害がある人たちです。刑事施設にはさまざまな障害を抱えている人がどんどん蓄積し、沈殿している状況です。
そんな日本全体の状況を見渡した時に、大麻のような薬物で新たに使用罪を作ろうとしている日本は、どの方向に向かっているのか考えた方がいい。
みんなに理解してもらえないとしても、少なくとも障害者支援やメンタルヘルスに関わる人はわかっておいた方がいい。
精神衛生法が、精神保健法になり、精神保健福祉法になり、障害者の人権擁護が叫ばれるようになったのですが、薬物依存症だけはいまだに色々な無茶が許されています。
スティグマを持っているのは一般の人たちだけではありません。医療関係者、精神科医療関係者も強く持っています。
だからこそ、精神科医療関係者のなかにも、依存症の人に対して「サンクション（罰則）」を与えるべきだという主張を抵抗感なく受け入れられてしまう人がいるのだと思います。
（終わり）
【松本俊彦（まつもと・としひこ）】国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 薬物依存研究部長、薬物依存症センター センター長
1993年、佐賀医科大学卒業。2004年に国立精神・神経センター（現国立精神・神経医療研究センター）精神保健研究所司法精神医学研究部室長に就任。以後、自殺予防総合対策センター副センター長などを経て、2015年より現職。日本精神救急学会理事、日本社会精神医学会理事。
『薬物依存とアディクション精神医学』（金剛出版）、『アルコールとうつ・自殺』（岩波書店）、『自分を傷つけずにはいられない』（講談社）、『よくわかるSMARPP——あなたにもできる薬物依存者支援』（金剛出版）、『薬物依存症』（ちくま新書）、『誰がために医師はいる』（みすず書房）など著書多数。
バズフィードでの執筆記事はこちら。