厚労省の審議会で創設の方向で検討されている大麻の「使用罪」。
委員の一人で、日々、薬物依存症の患者を診ている神奈川県立精神医療センター 依存症診療科・依存症研究室・副院長の小林桜児さんは、当事者に「困り感」を与えて支援につながるためにもサンクション（罰則）は必要だと言う。
しかし、薬物依存で問題を抱えるのは、もともと虐待などを経験し、そのトラウマを薬物で紛らわせようとしている人たち。
「刑罰から回復支援へ」という流れがある中、刑罰は意味をなすのだろうか？
厳しさや傷つけることも必要
——前編では逮捕や刑罰で「困り感」を与えることで、回復支援につなげたいという意図を話していただきました。しかし、幼い頃から既に虐待などで傷ついて、自分で生き延びる道を薬に見出して生きてきた人を再び傷つけることにならないですか？
なりますけれど仕方ないです。困らなければ、変えられないからです。
彼らは確かに心が傷ついていて、二度と傷つきたくないと思っています。傷つきたくないから人と関わりを持ちたくないのです。「どうせ関わったって傷つくに決まってる」と思っているから。
我々が専門家として関わったら、絶対に彼らを傷つけないかと言えば、そんなこともありません。我々の何気ない一言や何気ない行動が彼らを傷つけて、「こんな病院なんて来ない！」と来なくなる人はザラにいます。
では、私たちは「彼らを傷つけたくないから関わらない」とはならない。患者さんを傷つけるリスクがあったとしても、それでも支援につながることが彼らのメリットになる可能性があるから関わり続けます。
外科の手術でも、絶対に血を出さないように手術することは無理ですね。出血するし、痛みも生じます。傷口だって残る。
でも「これ以上傷をつけたくないから、外科手術しません」という外科医はいません。出血させても、傷口が残っても、その人にとってメリットが上回るなら、体を傷つけることもするのです。
私はトラウマがある患者さんが傷つきを抱えて、「これ以上傷つけないでください。優しくしてください」と言ったとしても、外科的な手術でがんを切除しないで亡くなりました、しょうがないですね、ということはしません。
薬物逮捕者は繰り返すことが普通 逮捕や刑罰は本当に「効く」？
——私も何度か大麻を使用して逮捕された人を取材しました。逮捕は確かに困りごとだったと聞きましたが、そこで自助グループにつながったとしても、スリップして逮捕を繰り返すことも多いです。逮捕が「効く」人もいれば、「効かない」人もいるのでは？
それは逮捕した後のフォローが何もないからですよ。
——でも自助グループで何年か過ごした後もスリップすることはあります。
適切にアセスメント（評価）していないからだと思います。やり方が悪いのでしょう。逮捕した後のアセスメントも、フォローも、介入も、適切に行われていないからです。
刑務所ではパンフレットを渡して、自助グループのビデオを見せるだけのところも多いです。本当は、そこで何かしらの関係性をきちんと作って、ちゃんと面接できる人がいて、薬を止めることを動機づけられる人がいて、自助グループに付き添ってあげることが必要です。
あるいは住むところや仕事の支援をしてあげたり、家族との関係調整をしてあげたり、そんな介入ができていたかどうか。
現行の刑罰中心とした司法制度のままで、ただ服役を繰り返していれば良くなるなんて、もちろん思いません。
だけど、「もう二度と入りたくない」とか、「もう年を取ってきて、6回目の刑務所に入ってしまったら、親の死に目に会えないかもしれない」とか、色々な事情が、変わるきっかけになることがあります。
——逆に、繰り返し服役することや前科持ちになることで、社会から弾かれて絶望を深めていくことはあるのではないでしょうか？
もちろん前科ができることのデメリットもあると思います。逆にいうと、そこまでして大麻の力を借りなければいけないような社会なのかと私は問いかけたいです。
確かにトラウマから生き延びるために大麻にしがみついてきた人たちがいるかもしれませんが、それはその時点でその選択肢しかなかったからです。10代、20代の頃に、身の回りで大麻以外に痛みを癒やす有効な選択肢がなかった。
大麻の依存症になっていない人たちはそれ以外の選択肢もふんだんに持っています。わざわざ逮捕されるようなものを選ぶ必要がなかった。違法という罰則があるが故に、他の選択肢がある人はわざわざデメリットの多い大麻は選ばないです。
色々な選択肢があるということを示される機会が、トラウマを抱えている人は奪われているのだろうと思います。
だからそういうことをおせっかいやさんが、このまま大麻を続けることのメリット・デメリットを一緒に考えて、「あなたにはこういう選択肢もありますよ」と紹介していく。
それでもあなたが「その選択肢は嫌だ」というなら、大麻を使い続けてください。その代わり、繰り返していくと、もっと罰則が加わって、もっとあなたが損するかもしれませんよ、と示す。
それでもあなたはそこにしがみつきたいですか？と、患者さんに選んでもらうわけです。
罰則での脅しで、支援者は信用されるか？
——幼い頃から、家族の愛情や衣食住の安定や教育の機会など、一般家庭では普通に得られるものが奪われた家庭で育った人がいたとします。周りは同じような成育環境のワル仲間ばかりで、大麻を一緒にやることが人間関係を作る唯一の手段だった、という場合、その人はむしろ被害者です。他の選択肢を支援者から得るために、「前科者」というスティグマを貼られるのが条件というのは過酷ではないでしょうか？日本は前科があると就職もままならないところがあります。
初回から前科にする必要があるかどうかは、法制度の問題があると思います。私は初回の逮捕から前科にすべきだとは思いません。
ただ、他にも選択肢が提示されているにもかかわらず、「いや、俺はこっちを選びたいんだ」と頑固にやり続けた場合は、だんだんと罰則が重くなっていく、ということは大事だと思います。そこまでのリスクを冒しても、まだあなたはそっちを選び続けるんですか？と問いかけることは大事です。
——そんな生活環境に長い間、置かれ続けた人はなかなか人を信用できないと思います。子どもの頃から何度も裏切られ続けているし、約束を守られたこともない。そんな人が「あなたにとって良い選択肢だよ」と他者に示された時に、素直に受け取ることができるでしょうか？「チャンスを与えたのに受け取らないなら、もっと酷い罰を与えるよ」と援助者が言えば、余計信頼を培えないような気がします。
だって、私は警察ではないのですもの。私はあくまでも支援者なので、こう言います。
「日本という国ではこういう制度があって、あなたは大麻を使い続けることもできるけれども、日本で生きている限りは、さらに使い続けて2回、3回と逮捕を繰り返すうちにどんどんデメリットが増えていきますよ。それでもあなたは大麻を信用するのか、それとも支援者を信用するのか、あなたが選んでください」
——家に居場所がなくて、新宿や渋谷の街を彷徨い歩く女の子の支援者を取材したことがありますが、支援者が裏切られることはすごく多いと言います。でも、支援者もそれ含みで支援しています。それだけ裏切られた経験があるのだから、すぐに支援者を信じてくれなくて当たり前、というのが前提にある。「こちらの道を選ばないともっと酷い目に遭うよ」と脅すのは悪手ではないですか？
でも中には、もう警察の厄介になりたくないから、他に眠れる方法があるならそっちを試してみたい、という人もいいます。
最近も、コカインの患者さんが来たのですが、なぜ来たかといえば、鼻に穴が開いたからです。そういう困り感が出てきて初めて「なんかやべえな。このままやってたらもっと鼻がダメになって、脳もおかしくなって怖いな」という危機感が湧いたからですね。
——それは体の不調の危機感ですね。
そうです。大麻はそういう体の不調が出にくいのです。出にくいけれど、じわじわメンタルがやられていったり、アルコールと同じような酩酊運転などのリスクが出てきたりする。さまざまな長期的なデメリットがあるわけです。短期的なデメリットがないのです。
だから大麻のようにすぐにデメリットが感じにくい薬物は、不当なものでなければ、司法的なデメリットが患者の回復支援にプラスに働くと思います。
従来型の刑事罰には反対
——逮捕以外でつながる方法はないのですかね？
困り感がないですからね。
——困り感のない人に医療が介入する必要もないですね。
医療はむしろ必要ないです。そんなに医療が必要な人はたくさんいません。
——他の民間の支援者などがつながることもできないのですかね。
医療じゃなくても、支援者につながる動機付けがないのですよ。大麻で盛り上がって、大麻で眠れて、大麻で仲間とつながり合っているのなら、福祉の支援者や心理の支援者が必要だと彼らが思うはずはないです。
——元々傷ついている人がその痛みを紛らわせるために必死に自分で探し出したものについて、さらに痛めつけるのはプラスにならない気がするのですが。
患者さんは自分に屈辱を与えようとしている人なのか、自分を排除しようとしている人なのかわかります。
トラウマを抱えている人が病棟で著しいルール違反をした場合、私は強制退院にします。トラウマを抱えている患者さんが他の患者を刺したりしたら、警察に通報します。
彼らが回復のために必要なことだったら、彼らに憎まれることだって私はやります。人を成長させる上で、優しくすることだけではなく、時には厳しさも必要です。
優しさの理論は十分理解できますが、大麻の完全無罪論者は厳しさの視点が抜けているのではないかなと思います。あまりに楽観的過ぎる。優しくして、そのまま密かに死んでいく人たちを診ていないのではないかと思います。
そんなよしよししているだけで、支援者の目の届かないところでボロボロ死んでいる連中をそのままでいいと思っているのかな、とさえ思います。
——そこまで行く前に介入するチャンスとして、刑罰や逮捕などの司法の介入が必要だ、というのが先生の主張ですね。
はい、そうです。
——できれば刑罰で服役させるのではなくて、行政罰がいいと。
いきなり初回から刑務所で、前科者の過去を作っても意味がない。それは私も大反対です。従来型の刑事罰を与えることには私も反対です。
とはいえ、刑事罰も何もかも全てひっくるめて使用を合法化すべきだという考え方には与したくない。だから結果的には「使用罪」創設に賛同する形にならざるを得ない。でもこんな細かいニュアンスは伝わらないのだろうと思います。
支援するために「悪役」が必要？
——でも先生はその先には、ハームリダクションのような関わり方が実現する方がいいのだと考えているわけですね。
私は毎日ハームリダクションをやっています。覚せい剤を使ってきた人を絶対に通報しないし、医療の現場では一切、罰則は与えていませんよ。我々は支援者なのですから。
ただ支援者の支援が有効であるためには、患者さんの嫌われ役もいなければなりません。
例えば、虐待している親がいるとしましょう。「このまま虐待し続けると、子どもが児童相談所に保護されちゃうよ」と、私たちは児相を悪役にするわけです。児相はそういう強制力を持って親を罰することができるわけですから。
でもその罰則がなかったとしたら、彼らは虐待的な子どもとの生活を止めようというきっかけがない。「このまま行くと、次は子どもと引き離されちゃうよ」となると、患者さんが入院を決断するケースなんていくらでもあります。
——考え方を変えるきっかけになるのが罰則だという意味ですね。
私は医療観察法病棟にも勤めたことがあるのですが、例えば、人を刺したり、放火したりした精神疾患の方がいるわけです。「ヘルパーさんは嫌だ」とか「訪問看護師さんなんていらない」とか「こんな薬飲みたくない」と言う。
「そんなことを言っていると、裁判官があなたを退院させてくれないんだよ。私たちはあなたを退院させたくてこんなに努力している。でもあなたが薬を飲まなくて、訪問看護も拒否したら退院できなくなっちゃうよ。どうする？」
私たちはそんな言い方をするわけです。裁判官に悪役になってもらうわけです。裁判官というより、正確に言うと合議体ですが。
——それは脅し的な関わり方になりませんか？
そうですよ。
——脅して人を動かすのはあまり良い手ではないとリスクコミュニケーションでは言われていますが。
もちろんですよ。できればそんな手は使いたくない。でもそうでないとどうしようもない人もいるわけですから。脅しじゃなくて、「ヨシヨシ」で、太陽政策だけで動いてくれる人がいれば世界は平和です。
そういう軽症の人だけを扱っているドクターならそれでいいのかもしれませんが、どうにもならない人がいっぱいいるんですよ。
——そういう人には脅しで困りごとを意識させることが必要だとお考えなのですね。
はい。
そもそも「使用罪」がなくて困っているのか？
——そもそも今、大麻に「使用罪」がなくて、医療や支援の現場は困っているのですか？
今はそんなに大麻へのアクセスがないので、細々とした国内栽培と、海外から少し持ち込まれるぐらいで済んでいると思います。おそらく今はぎりぎり問題はないと思います。
なぜこの使用罪の話が出てきたかといえば、医療大麻の解禁や、さまざまな合法的な大麻の流通が今後増えるから、それとペアになった議論です。
アメリカでは、麻薬系鎮痛剤が大流行して、国民病になっている状況があります。あれも元はといえば、単なる腰痛などにがんがん麻薬系鎮痛薬を出しまくったのが原因です。
今後、日本でもそれは起こり得るわけです。医療用大麻も、医者がどんどん処方し始めた時に、子どもがそのうち乱用するようになったり、インターネットで流通するようになったりする。
今でもリタリンなど比較的依存性の高い薬物がインターネットで買えてしまいます。おそらく、大麻もいずれ入手が容易になる時代が来ると思うのです。そういった時に、大麻のメリットを担保しながら、悪い影響をどうやったら減らすことができるか。
ゼロにはできないと思いますが、どうやったらそうした悪影響を減らすことができるか、という思想とペアになっているのだと思います。
——将来そういう問題が出てくるかもしれないというだけですね。むしろ今、既に問題になっているのは処方薬と市販薬の乱用なはずですが、それなら先に市販薬や処方薬を取り締まるべきだという話になりませんか？
それもやらなければいけないと思いますが、今、大麻のメリットを医療の世界に届けたいという人たちがいるわけです。あるいは工業製品として大麻繊維をさまざまなエコな素材として使いたい人もいるかもしれない。
大麻をもっと国内で流通したいという思いがあるわけですから、それのさまざまな余波をいかに小さくするかの議論の一つが「使用罪」の話です。
その議論と、「使用罪」を作りようもない合法な薬への依存をどうするかは分けて考えなければいけないし、それは依存症をめぐる社会福祉、社会政策のテーマとして引き続き検討されるべき話です。
アルコールがいい例です。アルコールは永遠の合法ドラッグです。まさに「使用罪」を作って禁酒法で取り締まっても意味がないわけで、それは歴史が証明しています。いかに合法なアルコール依存の問題を支援していくか、という永遠のテーマが残るわけです。
歴史的に、サンクションが何の意味もない、ブロンなども違法にできないという問題がある。それはそれで今後も議論していかなければならないと思います。さまざまな家族支援とか、過剰摂取して救急に運び込まれた時の本人への介入の方法をいろいろ考えていかなければいけない。
それは司法が関わり得ない領域だから、私たちが汗をかかなければいけない部分だと思うのですよ。
——それは大麻も同じではないですか？
せっかく司法というシステムがある以上は、それを治療的に生かす余地があるならば、私は使っていいと思います。
ただし、薬物のような自分を害するような行動を取る人へのサンクションのあり方と、人を刺したり放火したりという他者を害するような他の刑事罰とは分けて考えるべきだとも思います。
緩やかではあるけれど、法務省の考え方は表面上は「同じ前科者で、同じ刑罰」ですが、明らかに対応を変えてきています。大きな流れとしては、私は悲観していません。
——いずれは大麻に限らず、薬物の罰則は行政罰のような違う性質のものに変えていくべきだと考えているわけですね。
はい、そうです。大麻を突破口にして覚せい剤が本丸なので、覚せい剤も将来は同じような行政罰にしていけばかなり違うのではないかと思います。
逮捕されて、支援につながるのは「ポジティブサンクション」
それに、逮捕されてホッとした、という患者は、私が診ている患者の中でも何人もいます。報道や手記では捕まった直後とか、捕まってしばらくして、刑に服している時に共通して言うことです。
それは彼らがいかに孤立していたかを示しています。司法という強制力で無理やり止めてもらわなければ、誰も止めてくれず、関わりもしてくれず、本人たちも周りの声を聞きもしなかった。
でも逃げながらも、隠しながらも、本当は助けてほしいんですよ。でも彼らは他にどういう方法を取ればいいかわからない。そういう時に、優しくして腫れ物に触るような関わりだけだったら、エスカレートする一方です。さらなる犯罪に手を染めるか、自殺するかのリスクがかえって高まると思います。
私たちが育っていく中でも、優しい人もいれば厳しい人もいて、そのバランスの中で僕らは成長しています。社会の中でも警察や裁判官などが憎まれ役になってもらって、強制力を果たしてもらう中で、そこで初めて我々支援者が輝けるのだと思います。
サンクションは本来、「ポジティブサンクション」と「ネガティブサンクション」に分かれ、ご褒美を与える時に「ポジティブサンクション」という言葉を使います。私は「サンクション」をそういう語感で使っています。「関わること」なんです。
アメリカでは回復プログラムを刑務所で受けさせています。それはある意味、「ポジティブサンクション」なんです。
その患者さんの生きづらさや逆境体験の評価をして、「この患者さんは多面的な支援が必要なハイリスクな人」「この患者さんは行政罰をつけて釈放していい」と、専門家による関わりのサービスを受けられる。
白か黒かという単純な問題ではないと思います。患者さんによって、いろいろな支援の仕方や支援のモードがあって然るべきです。「ハームリダクション」の美名の下で、患者さんを一色に捉えてしまうのは危険です。
完全に排除するか、完全にべったりになるかの両極端ではいけません。司法をうまく使い、連携しながら、彼らが患者さんに与えるデメリットをテコにして、患者さんが行動変容しやすくすることはきっとプラスになります。
【小林桜児（こばやし・おうじ）】神奈川県立精神医療センター依存症診療科・依存症研究室・副院長
1993年慶應大文学部哲学科卒。2000年信州大医学部卒。横浜市大附属病院にて臨床研修後、2002年からNTT東日本伊豆病院リハビリテーション精神科勤務。2004年から神奈川県立せりがや病院に勤務し、依存症臨床業務のかたわら2006年には覚せい剤依存症患者に対する外来グループ療法（SMARPP）の開発に従事。2007年からは神奈川県立芹香病院で精神科救急、慢性期、ストレスケア病棟などに勤務。2009年に国立精神・神経医療研究センター病院精神科に移り、薬物依存症専門外来（再来）を担当。2010年からは医療観察法病棟も担当。2013年4月より神奈川県立せりがや病院に戻り、2014年12月1日の病院統合後は神奈川県立精神医療センター依存症診療科長（医長）。2016年4月より専門医療部長。2018年4月より医療局長。横浜市立大学医学部精神医学教室非常勤講師。2021年4月より副院長。