大麻の「使用罪」を新たに設ける方向で検討が進められている厚生労働省の審議会「大麻規制検討小委員会」。
この前段として、昨年開かれていた「大麻等の薬物対策のあり方検討会」と大きく変わったことがある。
大麻で医療にかかる患者を診ている医師代表の委員が、罰則を設けることに賛同したことだ。
海外では罰則で懲らしめることから回復支援に舵を切る中、世界の潮流に逆行するかのような厳罰化に、患者を診ている医師が賛同したのはなぜなのだろうか？
BuzzFeed Japan Medicalは、その委員、神奈川県立精神医療センター依存症診療科・依存症研究室・副院長の小林桜児さんに真意を聞いた。
大麻だけでは困ることは少ない
——前段の「大麻のあり方検討会」では松本俊彦先生が大麻を使った患者を診ている立場から使用罪導入に反対していました。小林先生に変わってから使用罪を肯定する発言に変わったことに驚きました。
（使用罪を導入したい）厚労省が困るから、委員が変わったのだと思います。私は自分の著書でも、罰則が患者の支援に役立つこともあると書いていますから、それで委員に選ばれたのだと思います。
——小林先生は松本先生と一緒に薬物依存症の回復プログラム「SMARPP」を作ったと聞いています。同じ主張をするのかなと思っていました。
私は医療現場で患者を診続けているので、患者さんを直接診ることが減っているであろう先生とは立ち位置が違ってきたのではないかと思います。大麻の問題を見る角度が違うから、松本先生のように「完全無罪論」を取ったり、私のように「条件付き有罪論」を取ったりするのでしょう。
確かに、今どき、他の犯罪と同様の「完全有罪論」を取る臨床医は誰もいないと思います。
多くは松本先生のような「完全無罪論」か、私のような「行政罰も含めた何らかのサンクション（罰則）が必要だけど、服役や前科がつく刑罰ありきではない治療につなげるための手法」か、どちらかになるのだと思います。
診療現場で、まったく止める気がない大麻の患者さんを我々はたくさん診ています。そういう人たちに日々悪戦苦闘しています。
どうやったらこの人たちに、大麻以外の生き延び方を知ろう、学ぼうと思ってもらえるか、どれだけ苦労しているかがわかってほしいと思います。
——そもそも大麻だけを使って健康を害する患者さんは結構いるのですか？
大麻しか使わない人も一定数いますが、最初から健康に問題を抱える人はほとんどいません。そういう人はあまり医療につながりません。そんなに困らないからです。
逮捕されるとか、家族にバレるとか、やり過ぎて仕事に行けなくなるとか、何かしらの社会障害が起きないと、病院には来ないのです。
たいていは以前大麻をやっていたけれど、そこから進行して、アルコールと大麻と処方薬に依存するようになった、という患者ばかりです。
ただそういう人がたまに来ても、軽症すぎて、治療の動機づけが薄いです。家族が参ってしまって本人を連れてくるのですが、本人は「なんで来ないといけないんだよ」という顔をして「海外では合法なのに何が悪いんだよ」と言われてしまいます。
——大麻のみの使用だとコントロールできていて、問題が起きないとどの先生も言いますね。
それはまともに依存症の診療をやっている人間だったらみんなわかると思います。
他の強い薬物への入口になりやすいのは、トラウマがある人
——それでも規制が必要だとおっしゃるのは、ゲートウェイドラッグ（大麻を入り口として他の強い薬物に進行していくような薬）的なところがあるということですか？
誰もが大麻に接すればどんどんハードなドラッグに進行していくわけではありません。
私の考えでは背景にトラウマの問題を抱えていて、大麻がゲートウェイになりやすい、より強い薬物に進行しやすいリスクの高い患者さんがいる。そういう人が大麻を使えば入口になるということです。
——例えばどのようなトラウマがある人ですか？
やはり虐待体験ですね。心理的に孤立していて、親も頼りにならないし、学校の先生も同級生も頼りにならないし、結局は自分一人で我慢するしかないんだな、という生き方を早い段階で学んでしまった人です。そういう人はハイリスクです。
——そういうしんどさを抱えている人が大麻で楽になる、ということですか？
はい、そうです。
——それは悪いことですか？確かに若い頃から使い続けていると、依存症やうつや自殺企図が多くなるというデータはありますね。
それも確率の問題です。アルコールを飲んでいたらアルコール性認知症になる確率は上がりますが、だからといって人々がお酒を飲まなくなるわけではないですよね。
結局のところ、完全に大麻の乱用を防ぐことはこの先も無理だと思うのです。覚せい剤も、戦後これだけ格闘していても常に年間1万人以上は捕まっています。
ただそこには司法的なサンクション（罰則）による抑止力があるので、1万人が10万人にならずに済んでいるところがあると思います。薬物へのアクセスをしにくくして、罰則もあるので、使い続けるメリットが薄い状態になっている。
同じように大麻を完全にゼロにするのは無理かもしれませんが、今後確実に増えていく中で、いかに大爆発を小爆発にとどめるか考えた時に、完全無罪にしたら臨床医は患者さんを止める道具の一つをわざわざ手放すことになります。
「刑務所に放り込んで、前科者にして、患者さんのことを考えているのか？」と無罪論者はよく言いますが、刑務所に放り込んで、前科者にすることを目的としているわけではありません。
医者は病院に患者さんを無理やり連れてくることはできません。無理やり入院させたり、診察を受けさせたりすることもできません。
でも警察だったらそれができます。
大麻の健康被害の中心はメンタルの問題
——そもそも大麻の健康被害はどの程度あると考えていますか？医療につなげるための罰則、ということですが、健康に問題がある可能性が高いから医療につなげたいわけですよね？
健康被害はほとんど見ないです。よく教科書を読むと、「大麻を使い続けていると気管支炎になる」などと書かれているのですが、ほとんど診たことがありません。
もし、呼吸器内科で大麻由来の気管支炎が驚くほど増えているなら学会で発表されるはずです。大麻の乱用者が増えている割には気管支炎も増えているわけではない。
健康被害を考えるとすると、やはりメンタルな部分です。私の患者さんで大麻の依存症の30代の男性は、「何をやっても意欲が出ない」とか、「吸っても吸っても楽になれない。むしろ不安がどんどん高まる」と訴え、それで仕事が長続きしなかったりします。
そういうメンタルな意味で意欲が落ちる「無動機症候群」や不安に陥りやすくなる、吸っても吸っても夜に熟睡できないなど、あまり強烈ではないのですが、マイルドな精神不調が起きます。そういう人もいます。
——それは逮捕までして止めたほうがいい病態なのですか？
不眠や不安の解決策として大麻に頼っている人は孤立している人たちなんですよね。
そういう人たちに対して、（依存性のある）咳止めのブロンや処方薬と同じように、脳がおかしくなったり、本当にビルから飛び降りたり、他の刑法犯罪を犯したりするまで、ただぼんやり眺めているしかないんですか？
世界的に見ても国内を見ても、大麻は決して合法ドラッグではなく違法にすることに文化的な違和感もないのに、司法という医療につなげる一つの応援団をみすみす手放す必要があるのですか？と逆に問いたいです。
——覚せい剤とかヘロインとかコカインとか、それ自体で健康被害をもたらしそうな薬物と大麻と同じように見ていいのだろうか、という疑問があります。
覚せい剤も実はそんなに人生は壊れないんですよ。「人間やめますか？」というのは薬物乱用防止教室の一つのプロパガンダであって、私の患者さんで覚せい剤をやりながらサラリーマンを続けたり、主婦をしたりしている人はたくさんいます。
——確かに芸能人などが薬物で逮捕されると、それまで普通に活躍していたじゃないかと驚きますよね。
50代で薬物で捕まった有名な俳優さんは20代から使っていましたよ。20〜30年薬物を使い続けて、その間の仕事で様々な賞を取っているのです。どんな健康被害があるのですか？ということですね。
罰則は「司法がおせっかいすること」
——とすると、やはり刑事罰が馴染まないですよね。
私は薬物に関する司法の役割は、司法の強制力を使っておせっかいをすることだと思っているんです。社会のおせっかいです。おせっかいおばちゃんが「あんた顔色悪いわよ。病院に行きなさい」と言うような役割です。
依存症領域では、司法が担う役割はそういうおせっかいだと私は思います。
——医療領域だけのおせっかいでは足りないのですか？
医療が使えないのが強制力だからです。もちろん精神保健福祉法で、自傷他害の恐れがあれば、強制力を持って措置入院ができます。
でも何の自傷他害の恐れもない人に対して医療がおせっかいできる余地はないのです。
——自傷他害の恐れがなくて薬物を使いながら日常生活が送れるなら、そもそも規制の必要があるのでしょうか？ お酒と比べてもどうなのかと思います。
強いて言えば、大麻には精神症状を悪化させる恐れがあることに加え、アメリカ並みに日本で流行したら、大麻による交通事故が劇的に増えると思います。大麻は空間認知がおかしくなるので、距離感がつかめなくなるからです。
アメリカでは若者の死亡のトップは事故死ですが、ほとんどが酒か大麻の酩酊運転です。日本では若者の死因のトップは自殺ですが。
——逆にトラウマを持っている人が、抗精神薬や抗不安薬の副作用が酷いので、大麻を使って日々を生き延びているという話も聞きます。そういう症例は診ていませんか？
いっぱいあります。でもトラウマを持っている人は大麻に限らず、覚せい剤でもいっぱいいます。むしろ覚せい剤の方がトラウマを持っている率は高いです。
うちの病院の調べでは、アルコールの8割、覚せい剤を含めた薬物の9割の人が15歳までに何らかの逆境体験を平均3〜4個抱えているというデータがあります。
依存症を抱えているということは、何らかのトラウマを抱えているということです。しかもトラウマに対してサポートがない状態に置かれています。彼らは物質のサポートしかないのです。
それを自己責任論のように「それで助かっているんだからいいじゃん」と言って、そのまま様子を見るのも社会の価値観としてはありだと思います。そういう方達に対して、私たちがどこまでおせっかいをするのか、どこまで彼らに社会へと招き入れるエネルギーを注ぐのか、にかかってくると思うのです。
大麻の医療的なメリットは明確にあります。てんかんのコントロールや末期がんの痛みのコントロールなどです。その良い面を活用したいから、今回、小委員会を開いているわけです。
その反面、本来の使用目的とは違い、いわゆる自己治療的に使う人が増えるだろうと考えた時に、そこに対する抑止力として何があり得るか。そこで使用罪の話が出てきているのだと思います。
たまに使う人は行政罰を ハイリスクな人はそこから支援者につなげる
——今、「自己治療的に使う」とおっしゃったのですが、日常生活の中で人的なサポートがないから大麻を自己治療的に使っているのだとしたら、それは必ずしも悪い使い方とは言い切れないのではないでしょうか？
短期的にはいいかもしれません。では、大麻でなくアルコールに置き換えたとしましょう。何十年も一升瓶を飲みながら歌い続ける歌手がいるでしょうし、仕事をし続けている社会人はいっぱいいると思います。
それを我々は良しとするのか。
彼らは長期的に見ると様々な問題を抱え得ると思います。アルコールだったら様々な内臓疾患になるでしょうし、大麻だったら何十年も続けば続くほど、より人間関係が切断されていって、より大麻への依存度が高まっていく。
20代の頃はまだいいかもしれませんが、そのまま30代、40代となった時にどうなっているか想像すると、アルコールや他の薬物により依存していくことは目に見えています。
確かにローリスクの人だったら、週末のパーティーだけで使うとか、海に行った時だけに使うとか、いわゆる「機会使用者」のままで終わると思います。そういう人を刑務所に放り込む必要は全くないし、スピード違反をしたのと同じ扱いでいいと思います。
「点数がついちゃった」と言って、生活に不利益が起きればいい。国として積極的に推奨はしないけど、スピード違反をした人たち全員を刑務所に放り込む必要はない、のと同じことです。大麻の機会使用者もそれでいいと思います。
問題はハイリスクな人たちです。
このまま放っておくと、確実に30代、40代で使用頻度が増えて、ますます困った時に大麻だけに頼るライフスタイルが定着する。より問題が大きくなる。
結果的に30代、40代で自殺者が増えるとか、うつ病やパニック障害が悪化するとか、仕事ができなくなったり、家事ができなくなったりすることによる社会的な損失が考えられます。
だからできるだけ早い時期にその人たちを司法というおせっかい焼きの力を借りて、早くハイリスクの人を見つけ出して、専門職が関わる。
その中で、「この人はかなり家庭環境がやばい」とか「この人はネグレクトをずっと生き延びてきたんだな」とか「シングルマザーでこんな問題を抱えている」という根っこの問題が見えてくることがあります。
そこから母子保健の支援に繋いだり、医療につないだり、福祉につないだりできると思います。
「刑事罰の実態は骨抜きされつつある」
——そもそもそういう人たちは自分の責任ではないところで、親から虐待などを受けてきた被害者で、何とか生き延びようとして薬に頼ってきたわけですよね。本来、被害者で支援の対象になるべき人なのに、そこに刑罰を科そうとするから、なぜ？となるわけですよね。
刑罰は私も必要ないと思います。
——先生は小委員会で「サンクション（sanction）が必要だ」とおっしゃっていました。普通に訳せば、「罰則が必要だ」とか「制裁が必要だ」と訳せます。
英語の本来の「sanction」という意味は、日本語的なニュアンスではないのですよね。
——先生が訳すとどうなるのですか？
「対応」という感じです。「関わる」と言い換えてもいいかもしれません。より何らかの強制力を伴うような関わり方が必要だということです。措置入院制度も一つのサンクションです。
——先生は小委員会で「交通違反のような行政罰の形にしたらどうか？」と提案していましたが、厚労省の事務局は他の薬物と対応を変える必要はないという応答で、一蹴されていました。結局、前科も残るのだと思います。
おそらく最終的な決定でも一蹴されるのでしょうね。私自身も委員会で私の主張が聞き入れられることはないだろうと思っていますが、今後、薬物事犯をめぐる法制度は事実上、行政罰化に舵を切らざるを得なくなってくると私は考えています。
——なぜですか？
私は実際に年に1回法務省の矯正研修所というところで、全国の刑務官相手に依存症のレクチャーをしています。
そこで私が話していることは、「薬物依存症はトラウマ関連障害で、刑罰ではどうにもならない」という話です。実際、刑の一部執行猶予制度が取り入れられるなど、表向きは刑事罰を残しながらも実態はどんどん骨抜きされています。
法務省自身が、この人たちを片っ端から刑務所に送り込んでもコストばかりかかるだけで、全然効果が上がらないとわかっています。それどころかどんどん高齢化していって、手間ばかりかかる老人ホームのようになってきている。
回復プログラムを増やしていき、刑務所の中ではなく保護観察所に出すようになっていて、地域で処遇する形になっています。どんどん実態は行政罰に近づいていっているのです。
おそらくこの傾向は進むことはあっても、逆戻りはしないでしょう。
生活を変えようと思うには、「困り感」が必要
——それならばなおさら今、なぜ時代を逆戻りするような「使用罪」をわざわざ作るのか、という最初の問いに戻るわけです。
「使用罪」を作らなかったら、完全に無罪になるからです。一切、司法が関われなくなるからです。
——逆に大麻を、薬物のハームリダクション（※）政策転換への突破口にする形にできないのでしょうか？ 先生も薬物依存は刑罰を与えても意味がないと認識しているという面では、「全面無罪」の先生と同じわけですね。
※健康被害をもたらす行動を完全にやめさせるのではなく、健康被害をできるだけ減らす観点から支援するアプローチ。
ただし、何らかの困ることがないとだめなんです。前科がつくのは避けたいと私も言っていますが、それが良い結果につながったケースもたくさん見ています。
執行猶予になることによって、「次にやったら実刑だからな」と言われ、「だから薬は止めよう」と決意して、止めるために自助グループに通いたい、治療したいという患者さんも何人も見てきています。
しかし、何もネガティブなことがないのだったら、その人の行動は変わるでしょうか？
健康被害が重症な人なら治療につながるかもしれませんが、問題は動機づけの浅い人がどんどん取りこぼされていくことです。
いくらメンタルヘルスのケアを国として頑張ると言っても、いくらパンフレットを配ったとしても、いくら啓発コマーシャルを流したとしても、そんな人は見もしないし、受け取りもしませんよ。
何も困らないのだったら、彼らは自分が今まで生きてきたライフスタイルを変えません。人に頼らないで大麻だけの力に頼って生きていくという生活を強化することはあっても、弱めることなんてあり得ないです。
その生活がうまくいっている限りは、「困り感」がないと、行動が変わるはずがない。行動変容を生み出すためには、必ずそれまでのメリットと匹敵するぐらいのデメリットが生み出されて、患者さんが迷わなければいけません。
迷い始めた時に初めて我々支援者が登場できる。
何の迷いもないところでは、動機づけ面接が何も役に立たないのと同じで、援助者の役割もないのです。そういう時は家族をひたすら教育して、できるだけ本人が困るような家族の関わり方に変えてもらうようにするしかない。
家族や職場の対応ぐらいしか我々が介入できる部分がなくなります。
（続く）
【小林桜児（こばやし・おうじ）】神奈川県立精神医療センター依存症診療科・依存症研究室・副院長
1993年慶應大文学部哲学科卒。2000年信州大医学部卒。横浜市大附属病院にて臨床研修後、2002年からNTT東日本伊豆病院リハビリテーション精神科勤務。2004年から神奈川県立せりがや病院に勤務し、依存症臨床業務のかたわら2006年には覚せい剤依存症患者に対する外来グループ療法（SMARPP）の開発に従事。2007年からは神奈川県立芹香病院で精神科救急、慢性期、ストレスケア病棟などに勤務。2009年に国立精神・神経医療研究センター病院精神科に移り、薬物依存症専門外来（再来）を担当。2010年からは医療観察法病棟も担当。2013年4月より神奈川県立せりがや病院に戻り、2014年12月1日の病院統合後は神奈川県立精神医療センター依存症診療科長（医長）。2016年4月より専門医療部長。2018年4月より医療局長。横浜市立大学医学部精神医学教室非常勤講師。2021年4月より副院長。